Май 2011

В результате этого наблюдения мы получили четкое представление о том, что повторная длительная химиотерапия может санировать каверны даже у очень тяжело больных.
В дальнейшем мы подвергли тщательному анализу химиотерапию, проведенную 114 больным до образования санированных каверн в легких.
По данным большинства авторов, в том числе и по собственным наблюдениям, основную роль в образовании санированных каверн следует отнести к воздействию препаратов группы ГИНК. В подтверждение этого можно привести также работу Altmann и Diaz (1958). Эти авторы отметили образование санированных каверн при лечении изониазидом в 10 раз чаще, чем при лечении стрептомицином (у 14 больных из 248, леченных изониазидом, и у одного из 193, леченных стрептомицином). Этот факт сочетается и с наблюдениями В. И. Пузик (1966), указывающей на то, что именно при лечении препаратами группы ГИНК в стенках каверн появляются концентрически расположенные волокнистые структуры. В последующем такое расположение коллагеновых волокон может способствовать превращению каверны в кистообразную полость. Такого же мнения придерживаются Auerbach п Small (1957).

Таким образом, у большинства больных туберкулезный процесс имел хроническое течение с длительно существующей каверной, вследствие чего терапевтические воздействия оказывали меньший эффект, чем при свежих деструкцпях, более склонных к рубцеванию. Это тоже немаловажный факт в патогенезе санированных каверн.
Выявленные положения были подтверждены нами и другим наблюдением. Для химиотерапии были отобраны 60 больных хроническим фиброзно-кавернозным туберкулезом, состоящих в 1Б группе диспансерного учета, т. е. это были больные, у которых заболевание было малопер-спектнвным с терапевтической точки зрения. У половины из них процесс развился из гематогенно-днссеминнровап-ной формы туберкулеза. Этим больным в условиях стационара было проведено длительное лечение различными комбинациями препаратов первого и второго ряда, в зависимости от сохраняющейся к ним чувствительности микобактерий туберкулеза. После лечения у 8,3 больных наступила санация каверн, которая сохранилась в течение последующих 5 лет наблюдения (у 4 из 5 процесс патогенетически был связан с гематогенно-диссеми-нированным туберкулезом).

В 9 приведено число наблюдавшихся нами больных с санированными кавернами в легких по длительности заболевания.
Из данных 9 видно, что у более 2з больных (у 79 из 114) продолжительность завоевания была свыше 10 лет. Только у 11 (9,6) больных, длительность заболевания которых не превышала 5 лет, заболевание можно было трактовать как относительно свежее. Таким образом, туберкулез легких почти ни у кого из больных не был излечен в силу различных обстоятельств в течение первых 3—5 лет после выявления, как это должно иметь место в настоящее время при применении длительной, непрерывной и комбинированной противотуберкулезной химиотерапии. Туберкулезный процесс принимал затяжное течение, а каверна из свежей успевала превратиться в старую с развитием фиброзных изменений как в стенке каверны, так и в окружающей ее легочной ткани. Из 114 больных только у 18 было констатировано до наступления абациллнрования наличие свежей каверны в легких. У остальных 96 больных были старые каверны. К старым кавернам были отнесены полости со следующими признаками.
1 Каверны, которые до санации существовали более 2 лет. В течение этого срока применяемое лечение не оказало эффекта и полость оставалась четко видимой.
2 Каверны у больных, выявленных с запущенными формами туберкулеза (фиброзно-кавернозной и гемато-генно-диссеминнрованной в фазе распада).
3 Каверны, образовавшиеся на фоне измененного легкого (фиброз, очаги, рубцы, длительно существующие в этом участке), но в тех случаях, когда процесс после обострения или рецидива туберкулеза трактовался как фиб-розно-кавернозный.

Caspani (1960) на своем материале не смог выявить зависимости образования кистоподобных полостей от давности каверны. Bernou и Brun (1955) также отметили, что санирование каверны происходит как при свежих, так и при старых кавернах. При этом выявляется только различие в виде санированной каверны. При лечении более свежих каверн появлялись полости с тонко очерченным контуром, симулирующие эмфизематозные пузыри. В их стенке не отмечалось казеоза и макроскопически не обнаруживалась склеротическая реакция. Это так называемые буллезные каверны. Второй вид, по их терминологии, склеро-кистоз-ные каверны чаще возникали при длительном лечении препаратами ГИНК старых каверн. Однако авторы не могут с уверенностью сказать, какой вид каверны встре- чается чаще. Они наблюдали всего 18 больных с санированными кавернами, из них 9 имели буллезный вид, 9 — склеро-кистозный.

Таким образом, при рассмотрении патогенеза санированных каверн прежде всего следует указать на роль гематогенно-диссеминированной формы туберкулеза, имеющей ряд клинико-рентгенологических и морфологических особенностей, способствующих быстрому очищению каверн и образованию фиброзной стенки.
Те авторы, которые наблюдали более частое формирование санированных каверн у больных хроническим деструктивным туберкулезом, считают одновременно, что это удел преимущественно длительно существующих, так называемых старых каверн. Аналогичные наблюдения приводят Worobec, Krasner и Fox (1961). Эти авторы наблюдали образование и длительное существование (до 10 лет) санированных каверн у больных, страдающих фиб-розно-кавернозным туберкулезом и алкоголизмом, при лечении их противотуберкулезными препаратами в течение 2—6 лет в условиях нервно-психиатрической клиники.