Архив автора

Картина крови: л. 8000, б. 0,5, э. 1, п. 9, с. 60,5, лимф. 15, мои. 14. Больной лечился 16 мес в стационаре, вначале стрептомицином, фтивазидом и ПАСК в течение 5 мес, затем — фтивазидом и ПАСК в течение 11 мес. После выписки продолжал лечение в амбулаторных условиях еще 3 мес 1NH-17 и ПАСК.
В результате длительного (19 мес) лечения самочувствие больного стало хорошим, температура нормализовалась, исчезли кашель и мокрота. Перестали выслушиваться катаральные явления в легких. Нормализовались формула крови и РОЭ. На рентгенограмме от октября 1962 г. отмечалось почти полное рассасывание очаговых и ипфильтративных теней в нижних отделах легких. В верхушке (I—II сегменты) правого легкого определялась большая тонкостенная каверна (39), характер ее более четко отображался на томограмме (40). Бацилловыделение прекратилось с июня 1960 г.

Приведем наблюдение, иллюстрирующее основные положения патогенеза санированных каверн.
Больной У., 20 лет. Впервые туберкулезные изменения в легких были выявлены в 1955 г. В последующие годы заболевание прогрессировало, так как больной не лечился. В марте 1960 г. (в возрасте 25 лет) состояние здоровья резко ухудшилось, усилились одышка, кашель, появилась боль в правом боку, повысилась температура. Больной резко похудел. В верхних отделах обоих легких выслушивалось большое количество влажных хрипов па фоне бронхиального дыхания. На обзорной рентгенограмме в марте 1960 г. выявлялся диссеминировапный туберкулез легких большой распространенности с наличием каверн в верхушках обоих легких (38). В мокроте были обнаружены мнкобактерии туберкулеза, чувствительные ко всем препаратам первого ряда. РОЭ 37 ммч.

Наши наблюдения позволяют считать, что при решении этого вопроса играет роль не столько повторность курсов лечения, сколько их полноценность и адекватность (длительное лечение с учетом чувствительности мнкобактерий туберкулеза и переносимости больным назначенных препаратов). При таком лечении, как правило, достаточно одного курса лечения для формирования санированной каверны. Это полностью подтверждают полученные нами данные.
При длительном лечении 58 больных абациллпроваиие наступило у 44 больных после первого курса лечения, у 14 — после повторного, из них у 5 больных, безуспешно леченных короткими курсами, удалось добиться стойкого абацпллировапия после повторного, уже длительного лечения. Из 54 больных, леченных короткими курсами, ни у одного больного не было отмечено абациллирования после первого курса лечения. Все эти больные получили не менее трех курсов лечения, прежде чем перестали выделять мнкобактерии туберкулеза.

Следует упомянуть также о влиянии кратности курсов антибактериальной терапии при формировании санированных каверн. В литературе по этому вопросу имеются противоречивые мнения. Например, по мнению Bell, Decker и Raleigh (1957), появление санированных каверн наблюдается чаще у больных при первичном курсе лечения, реже — у леченных во второй и третий раз. В противоположность этим авторам, Eule и Ewert (1966) отмечали образование буллезных полостей чаще при повторных курсах лечения (у 15,5), чем при первичных (у 12,3).

Некоторые авторы связывают исходы каверны в очищенную полость с наличием устойчивости микобактерий туберкулеза, так как лечение таких больных идет менее эффективно и реже отмечается закрытие каверн. По данным Harazda (1967), у 46,7 больных очищенные ка- верны возникли при наличии лекарственной устойчивости мнкобактерий туберкулеза, в некоторых случаях к четырем препаратам. Stewart с соавторами (1956), напротив, наблюдали полное очищение каверн у 11 из 36 больных, выделявших чувствительные мнкобактерии туберкулеза, и только у одного из 12 больных с наличием лекарственной устойчивости. Зависимости формирования санированных каверн от наличия устойчивости мнкобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам на нашем материале установить не представилось возможным, так как большинству больных до химиотерапии эти исследования не проводились. Из 114 больных только у 30 до начала лечения была определена чувствительность мнкобактерий туберкулеза к препаратам первого ряда. Чувствительные мнкобактерии туберкулеза были выделены у 18 больных, устойчивые — у 12, из них только к тубазиду у 3 больных, только к стрептомицину у 4, к тубазиду и стрептомицину у 4 и к тубазиду и ПАСК у одного больного. Высокая степень устойчивости мнкобактерий туберкулеза к тубазиду была у 4 больных. Можно полагать, что стойкое абациллированпе с сохранением каверны в легком может наступить как при наличии чувствительных мнкобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам, так и при наличии устойчивости к некоторым препаратам первого и второго ряда. Основным в этих случаях является назначение препаратов, от которых можно ожидать терапевтического эффекта, так как без этого условия трудно добиться абациллпровання больных. При просмотре всех больных, состоящих на учете противотуберкулезного диспансера 2 Москвы, мы ни в одном случае не отметили формирования санированной каверны у больных, выделяющих мнкобактерии туберкулеза, устойчивых ко всем препаратам первого и второго ряда.