Май 2011

Необходимо принять во внимание еще один факт, также объясняющий в какой-то степени более частое формирование санированных каверн при гематогенно-диссеми-ппрованном туберкулезе. Речь идет об особой, отличной от других форм туберкулеза структуре самой соединительной ткани, описанной В. И. Пузик еще в 1950 г. и богато представленной при гематогенно-диссеминирован-пом туберкулезе. Фиброзная ткань при этих формах туберкулеза отличается обилием коллагенсвых структур в отличие от фиброза при бронхогенном туберкулезе, состоящем в основном из аргирофильных волокон. Имеется отличие и в составе клеточных элементов соединительной ткани. По мнению В. И. Пузик, первый вид фиброза, по-видимому, имеет более совершенную структуру. Так как любой патологический очаг при гематогенно-диссеминиро-ванном туберкулезе, не исключая и каверны, имеет значительную фиброзную перестройку с появлением более законченной в своем развитии и стойкой соединительной ткани, можно полагать о значении роли такой перестройки в процессах заживления полостей. Быстрое появление в стенке каверн фиброзной ткани, которая является, по описанию В. И. Пузик (1950), более сухой и грубоволок-нистой, не создает возможностей для сближения стенок каверны с последующей ее ликвидацией — появлением рубца на месте полости. Учащение появления санированных каверн в период химиотерапии следует объяснить также более быстрой ликвидацией внутреннего некротического слоя полостей и трансформацией специфической грануляционной ткани в фиброзную, в результате чего стенка каверн, особенно при гематогенно-диссеминиро-ванном туберкулезе, может даже в короткие сроки превратиться полностью в фиброзную ткань. Именно при ге-матогенно-диссеминированном туберкулезе многие исследователи наблюдали после длительного лечения образование остаточных санированных полостей, хотя вопросам патогенеза в этих работах не было уделено внимания.

Таким образом, выраженная склонность процесса при гематогенно-диссеминированных формах туберкулеза к фибробластическнм реакциям и быстрому очищению полостей от некротического содержимого, несомненно, играет роль в более частом появлении санированных каверн именно при этих формах болезни.
Следует учитывать, что широкое применение химиотерапии туберкулеза усиливает склонность гематогенно-диссеминированных форм заболевания к репаративным процессам, в том числе и к очищению каверн от некротического содержимого. Особенно быстро оно происходит, согласно многочисленным исследованиям, при применении препаратов ГИНК. Именно этим препаратам боль- шинство авторов приписывают роль в учащении случаев «открыто-отрицательного синдрома». Наши данные полностью подтверждают эти высказывания. Из 114 больных с санированными кавернами 112 лечились в прошлом различными сочетаниями противотуберкулезных препаратов, одним из которых обязательно на определенном этапе был фтивазид или тубазид. По материалам Paillas, Roch, Daumet (1957), раннее и быстрое очищение каверн способствует более частому заживлению их открытым способом, чем медленное и позднее очищение.

Эту склонность к фиброзированию, по-видимому, следует отнести н к клеточным реакциям, происходящим в стенках полостей распада при гематогенно-диссеминиро-ванном туберкулезе. В этих случаях каверны хотя и имеют типичное трехслойное строение, характеризуются узкой зоной фиброзного слоя и выглядят тонкостенными. Кроме того, даже в эпоху доантибактернального лечения туберкулеза С. И. Воробьев отметил еще одну особенность каверн гематогенно-диссеминированного генеза. В полостях таких каверн было меньшее количество некротического материала и поэтому они имели тенденцию к очищению.

При репаративных процессах, происходящих при излечении гематогенно-диссеминированного c, по мере угасания специфического воспаления усиливается процесс волокнообразования. На определенном этапе прекращается характерная для туберкулезного воспаления специфическая трансформация клеток в эпителиоид-ные элементы. Такое изменение клеточной реакции ведет к исчезновению микобактерий туберкулеза и дальнейшая клеточная трансформация идет обычным путем в сторону превращения элементов мезенхимы не в эпителиоид-ные клетки, а в фибробласты, а затем в коллагеновую ткань (Е. Н. Логинов, 1971; В. И. Пузик, 1964; А. И. Струков, 1947, и др.). Такая клеточная трансформация может происходить чаще при тех формах туберкулеза, при которых имеется выраженный клеточный иммунитет. Туберкулезные грануляции, по выражению А. И. Струкова, при гематогенно-диссеминированном туберкулезе быстро «уходят» в склероз, т. е. специфическая фаза развития туберкулезного воспаления замещается неспецифической. В результате этого в легких развивается своеобразный мелкосетчатый склероз, который на рентгенограммах выражается нежными тенями, образующими петлистую сетку. Этот склероз не даст резкой деформации легочной ткани в отличие от фиброза, наблюдаемого у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом. Легочная ткань при гематогенно-диссеминированном процессе долго сохраняет воздушность.

Если учитывать все особенности гематогенно-дпссемп-нированного туберкулеза легких, то вряд ли может быть случайностью выявленный факт, что при этой форме заболевания происходит преимущественно санация каверн, нередко заканчивающаяся заживлением ее с сохранением дефекта легочной ткани (так называемое открытое излечение каверны).
Как известно, каверны при гематогенно-днссемипиро-ванном туберкулезе имеют ряд рентгенологических и морфологических особенностей (С. И. Воробьев, 1940; А. Е. Прозоров, 1940; К. В. Помельцов, 1965; Г. Р. Рубинштейн, 1936; А. И. Струков, 1947; А. Д. Евдокимова, 1963, и др.), хотя при гистологическом изучении стенок каверн различного генеза не было выявлено какого-либо существенного различия. Каверны при гематогеннодиссеминированном процессе имели то же трехслойное строение, как и при фнброзно-кавернозном туберкулезе легких. Однако многие патологоанатомы отметили некоторую особенность в состоянии окружающей каверну легочной ткани, которая при гематогепно-днссеминирован-ном туберкулезе относительно мало изменена. Кроме того, при гематогенно-диссеминированном туберкулезе наряду с гиперергической восприимчивостью тканей выявляется и выраженный клеточный иммунитет, вследствие чего отмечаются особенности тканевых реакций при этих процессах, выражающиеся в постоянной тенденции процесса к склерозированию (А. И. Струков, 1947).